Кесарево сечение во время родов: ультразвуковая диагностика особенностей заживления послеоперационного шва

Ежегодно количество операций кесарева сечения растет. На европейской территории на операцию кесарева сечения приходится около 25% от всех родов. Глобальная озабоченность по поводу роста числа операций оправдана и связана с ростом числа осложнений. Несостоятельный рубец на матке влечет за собой ряд патологий, опасных как для жизни матери, так и для жизни плода в последующую беременность.

На данный момент не существует “золотого стандарта” оценки послеоперационного шва на матке, а впоследствии и рубца на матке, неизвестны факторы, влияющие на его заживление. Кроме того, не определено влияние экстренной операции в сравнении с плановой и не определены исходы.

Цель исследования: изучение факторов, влияющих на заживление послеоперационного шва после кесарева сечения во время родов.

Материал и методы. В исследование было включено 100 женщин с одноплодной беременностью, которые были разделены на 4 группы в зависимости от степени раскрытия наружного маточного зева: при раскрытии 0–1 см (n = 43), при раскрытии 2–4 см (n = 20), при раскрытии более 4 см (n = 24), а также контрольная группа – элективное кесарево сечение (n = 13). У всех пациенток родоразрешение произошло в головном предлежании путем кесарева сечения на сроках, отвечающих своевременным родам, без послеоперационного рубца на матке.

Каждой из пациенток на 3-и сутки после родов было проведено трансвагинальное ультразвуковое исследование, во время которого оценивались расстояние послеоперационного шва на матке от наружного и внутреннего маточного зева, положение матки, длина, ширина, толщина послеоперационного шва, толщина прилежащего миометрия сверху и снизу, длина шейки матки, длина матки, ширина матки, переднезадний размер матки, переднезадний размер полости матки, толщина передней стенки матки, толщина задней стенки матки.

На основании нашего исследования можно сделать выводы, что толщина послеоперационного шва на матке имеет связь с расстоянием от внутреннего и наружного маточного зева: чем больше расстояние от внутреннего и наружного маточного зева, тем меньше толщина рубца. На ультразвуковые характеристики шва на матке влияет положение матки: длина и толщина послеоперационного шва были достоверно больше при антеверсио матки. Кроме того, на послеоперационный шов влияет наличие хронических заболеваний, толщина прилежащего миометрия снизу достоверно была меньше при наличии артериальной гипертензии.

Таким образом, тщательная оценка параметров послеоперационного шва, анатомических особенностей и соматической патологии может дать более полное представление о возможностях заживления послеоперационного шва на матке и формировании состоятельного рубца.

1. Лузан О.Д., Пивень Л.А., Хачатрян С.М., Стариков Н.В., Авдиюк Г.А., Козак Ю.В., Ахмудинова А.А., Бабичев В.К. Пути снижения частоты операций кесарева сечения с применением классификации Робсона в условиях акушерского стационара III уровня. Journal of Siberian Medical Sciences. 2024; 8 (2): 90–101. https://doi.org/10.31549/2542-1174-2024-8-2-90-101

2. Antoine C., Young B. Cesarean section one hundred years 1920-2020: the Good, the Bad and the Ugly. J. Perinatal Med. 2020; 49 (1): 5–16. https://doi.org/10.1515/jpm-2020-0305

3. Лебеденко Е.Ю., Беспалая А.В., Феоктистова Т.Е., Рымашевский М.А. Анализ мировых трендов уровня кесарева сечения с использованием классификации Робсона. Медицинский вестник Юга России. 2021; 12 (2): 16–21. https://doi.org/10.21886/2219-8075-2021-12-2-16-21

4. Antila-Långsjö R., Mäenpää J., Huhtala H. et al. Cesarean scar defect: a prospective study on risk factors. Am. J. Obstet. Gynecol. 2018; 219 (5): 458.e1–458.e8. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2018.09.004

5. Akdaş Reis Y., Varlı E., Özkan S. et al. Importance of hemogram parameters for predicting uterine scar dehiscence. J. Turkish German Gynecol. Assoc. 2024; 25 (1): 38–43. https://doi.org/10.4274/jtgga.galenos.2023.2022-11-5

6. Клинические рекомендации “Послеоперационный рубец на матке, требующий предоставления медицинской помощи матери во время беременности, родов и в послеродовом периоде”, 2021. https://roag-portal.ru/recommendations_obstetrics. (дата обращения 04.10.2024)

7. Dominguez J., Pacheco L., Moratalla E. et al. Diagnosis and management of isthmocele (Cesarean scar defect): a SWOT analysis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2023; 62 (3): 336–344. https://doi.org/10.1002/uog.26171

8. Lavender T., Hofmeyr G., Neilson J. et al. Caesarean section for non-medical reasons at term. Cochrane Database Syst. Rev. 2012; 2012 (3): CD004660. https://doi.org/10.1002/14651858

9. Кесова М.И., Болотова О.В., Кан Н.Е., Орджоникидзе Н.В. Прогностические критерии оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина. 2009; 5: 175–180. https://cyberleninka.ru/article/n/prognosticheskie-kriterii-otsenki-sostoyaniya-rubtsa-na-matke-posle-kesareva-secheniya

10. Sarwar I., Akram F., Khan A. et al. Validity Of Transabdominal Ultrasound Scan In The Prediction Of Uterine Scar Thickness. J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. 2020; 32 (1): 68–72. PMID: 32468759

11. Hanuman S., Pande G., Nune M. Current status and challenges in uterine myometrial tissue engineering. Bioengineered. 2023; 14 (1): 2251847. https://doi.org/10.1080/21655979.2023.2251847

12. Armstrong F., Mulligan K., Dermott R. et al. Cesarean scar niche: An evolving concern in clinical practice. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2023; 161 (2): 356–366. https://doi.org/10.1002/ijgo.14509

13. Carlotto K., Marmitt L., Cesar J. On-demand cesarean section: assessing trends and socioeconomic disparities. Rev. Saude Publica. 2020; 54: 01. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019053001466

14. Moore E., Irvine L. The impact of maternal age over forty years on the caesarean section rate: six year experience at a busy district general hospital. J. Obstet. Gynaecol. 2014; 34 (3): 238–240. https://doi.org/10.3109/01443615.2013.838546

15. Gifford D., Morton S., Fiske M. et al. Lack of progress in labor as a reason for cesarean. Obstet. gynecol. 2000; 95 (4): 589–595. https://doi.org/10.1016/s0029-7844(99)00575-x.

16. Kissler K., Hurt K. The Pathophysiology of Labor Dystocia: Theme with Variations. Reprod. Sci. 2023; 30 (3): 729–742. https://doi.org/10.1007/s43032-022-01018-6

17. Moynihan A., Hehir M., Glavey S. et al. Inhibitory effect of leptin on human uterine contractility in vitro. Am. J. Obstet. Gynecol. 2006; 195 (2): 504–509. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2006.01.106

18. Shmygol A., Noble K., Wray S. Depletion of membrane cholesterol eliminates the Ca2+-activated component of outward potassium current and decreases membrane capacitance in rat uterine myocytes. J. Physiol. 2007; 581 (2): 445–456. https://doi.org/10.1113/jphysiol.2007.129452

19. Zhang Kendrick A., Quenby S., Wray S. Contractility and calcium signaling of human myometrium are profoundly affected by cholesterol manipulation: implications for labor? Reprod. Sci. 2007; 14 (5): 456–466. https://doi.org/10.1177/1933719107306229

20. Aspera-Werz R., Mück J., Linnemann C. et al. Nicotine and cotinine induce neutrophil extracellular trap formation-potential risk for impaired wound healing in smokers. Antioxidants (Basel). 2022; 11 (12): 2424. https://doi.org/10.3390/antiox11122424

21. Henríquez J. Arrangement of muscle fibers in the myometrium of the human uterus: a mesoscopic study. MOJ Anat. & Physiol. 2017; 4 (2): 280–283. https://doi.org/10.15406/mojap.2017.04.00131

22. Palacios Jaraquemada M., García Mónaco R., Barbosa N. et al. Lower uterine blood supply: extrauterine anastomotic system and its application in surgical devascularization techniques. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2007; 86 (2): 228–234. https://doi.org/10.1080/00016340601089875

23. Palacios-Jaraquemada M., Nieto-Calvache Á., Basanta N. Anatomical basis for the uterine vascular control: implications in training, knowledge, and outcomes. Am. J. Obstet. Gynecol. MFM. 2023; 5 (7): 100953. https://doi.org/10.1016/j.ajogmf.2023

24. Vervoort A., Uittenbogaard L., Hehenkamp W. et al. Why do niches develop in Caesarean uterine scars? Hypotheses on the aetiology of niche development. Hum. Reprod. 2015; 30 (12): 2695–2702. https://doi.org/10.1093/humrep/dev240

25. Bischof A., Geissler A. Making the cut on caesarean section: a logistic regression analysis on factors favouring caesarean sections without medical indication in comparison to spontaneous vaginal birth. BMC Pregnancy Childbirth. 2023; 23 (1): 759. https://doi.org/10.1186/s12884-023-06070-x

26. Osser O., Jokubkiene L., Valentin L. High prevalence of defects in Cesarean section scars at transvaginal ultrasound examination. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2009; 34 (1): 90–97. https://doi.org/10.1002/uog.6395

27. Bij de Vaate A., van der Voet L., Naji O. et al. Prevalence, potential risk factors for development and symptoms related to the presence of uterine niches following Cesarean section: systematic review. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2014; 43 (4): 372–382. https://doi.org/10.1002/uog.13199

28. Donnez O. Cesarean scar disorder: Management and repair. Best practice & research. Best Pract. Res. Clin. Obstet Gynaecol. 2023; 90: 102398. https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2023