Оценка эффективности лазерной интерстициальной коагуляции при выполнении вакуумной аспирационной резекции новообразований молочных желез под ультразвуковым контролем

Рост заболеваемости как доброкачественной, так и злокачественной патологией молочных желез (МЖ), а также совершенствование и активное внедрение в хирургическую практику новых высокотехнологичных оперативных методик привели к увеличению количества выполняемых вакуумных аспирационных биопсий (ВАБ). Наряду с ростом числа выполняемых ВАБ отмечается тенденция к расширению возможностей методики – от биопсии новообразования с диагностической целью к его полному удалению с лечебной целью как аналога традиционной секторальной резекции. Существует множество различных вариантов выполнения тотальной ВАБ, однако в большинстве случаев речь идет об удалении одного небольшого новообразования в одной МЖ, поскольку лимитирующим фактором выступает риск интраоперационного кровотечения и неполного удаления ткани опухоли. Таким образом, в настоящее время актуальными вопросами в этой области интервенционной малоинвазивной маммологии являются разработка адекватной методики интраоперационного гемостаза, направленной на профилактику осложнений и расширение возможностей ВАБ в плане удаления крупных и множественных новообразований, а также описание ультразвуковых критериев ее эффективности и достаточности при навигации в режиме реального времени.

В статье представлен опыт выполнения ВАБ при удалении единичных и множественных новообразований МЖ у 986 пациенток, в том числе множественных одномоментно в обеих МЖ, с применением лазерной интерстициальной коагуляции (ЛИК) и без нее. Описаны методика выполнения ЛИК под ультразвуковым контролем в режиме реального времени, а также ультразвуковые критерии ее эффективности и достаточности.

Цель исследования: оценка эффективности ЛИК при ВАБ под ультразвуковым контролем у пациенток с новообразованиями молочных желез.

Материал и методы. За период 2017–2024 гг. включительно в дневном стационаре НКЦ №2 РНХЦ имени академика Б.В. Петровского (ранее ЦКБ Российской академии наук) были выполнены ВАБ под ультразвуковым контролем 986 пациенткам. Всего было удалено 1433 новообразования. Количество одновременно удаляемых новообразований у одной пациентки варьировало от 1 до 7. Размер удаляемых образований достигал максимально 54 мм. Показания к вмешательствам определяли на основании результатов инструментальных методов диагностики (со стратификацией по шкале BI-RADS), а также анамнеза, жалоб, лабораторных данных. Всем пациенткам перед ВАБ с лечебной целью на дооперационном этапе выполняли морфологическую верификацию (тонкоигольную аспирационную биопсию или трепанобиопсию). Находясь в процессе разработки эффективного способа интраоперационного гемостаза, 275 пациенткам была выполнена ВАБ без использования ЛИК. ВАБ с применением ЛИК в качестве профилактики геморрагических осложнений была проведена 711 женщинам.

Результаты. Применение ЛИК позволяет существенно расширить возможности ВАБ при удалении множественных и/или крупных новообразований МЖ. Так, общий процент геморрагических осложнений в группе ВАБ без ЛИК составил 4,36%, а в группе с применением ЛИК уменьшился до 1,97%. Общий процент остаточной ткани в группе ВАБ без применения ЛИК достигал 16%, а в группе ВАБ с применением ЛИК снизился до 6,89%. При соблюдении описанной методики ультразвуковой навигации и контроля достаточности ЛИК ВАБ является альтернативой открытым вмешательствам на МЖ. ЛИК повышает безопасность ВАБ путем минимизации количества геморрагических осложнений, расширяет ее возможности, а также минимизирует риски остаточной ткани и способствует формированию более нежного рубца. По данным однофакторного регрессионного анализа значимыми для развития гематом явились длинник новообразований, их количество, факт множественности и воздействие ЛИК. По данным многофакторного анализа независимыми факторами, ассоциированными с повышением вероятности послеоперационных гематом, являлись увеличение длинника новообразования и множественные удаляемые новообразования, тогда как применение ЛИК сопровождалось снижением вероятности развития гематом в 2,47 раза.

Заключение. Лазерная интерстициальная коагуляция, являясь независимым фактором, достоверно снижает количество геморрагических осложнений (в 2,47 раза) при выполнении лечебной ВАБ, позволяя одномоментно безопасно удалять множественные новообразования, в том числе в обеих МЖ, а также новообразования крупных размеров. Применение ЛИК позволяет уменьшить время последующей эластической компрессии МЖ с 24 до 6 ч, снизить риск остаточной ткани и минимизировать рубцовый процесс в ложе удаленного новообразования.

1. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ “НМИЦ радиологии” Минздрава России, 2024. 262 с. ISBN 978-5-85502-297-1

2. Cancer Today International Agency for Research on Cancer/Cancer. Today. Available at: https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/20-breast-fact-sheet.pdf

3. Севостьянова О.Ю., Чумарная О.Ю., Севостьянова Н.Е. и др. Динамика заболеваемости доброкачественной дисплазией молочной железы на региональном уровне. Опухоли женской репродуктивной системы. 2023; 19 (2): 25–33. http://doi.org/10.17650/1994-4098-2023-19-2-25-33

4. Клинические рекомендации “Доброкачественная дисплазия молочной железы” от 2024 г. Утверждены Минздравом РФ. Available at: http://disuria.ru/_ld/9/996_kr20N60mz.pdf

5. Бусько Е.А., Семиглазов В.В., Аполлонова В.С., Целуйко А.И. и др. Интервенционные технологии в маммологии. Учебное пособие. СПб.: ФГБУ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Минздрава России, 2020. 84 с. ISBN 978-5-6045022-5-9

6. Клинические рекомендации “Рак молочной железы” от 2021 г. Утверждены Минздравом РФ. Available at: https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/379_4

7. Ding B., Chen D., Li X. et al. Meta analysis of efficacy and safety between Mammotome vacuum-assisted breast biopsy and open excision for benign breast tumor. Gland. Surg. 2013; 2 (2): 69–79. http://doi.org/10.3978/j.issn.2227-684X.2013.05.06

8. Perretta T., Meucci R., Pistolese С.А. et al. Ultrasound-guided laser ablation after excisional vacuum-assisted breast biopsy for small malignant breast lesions: preliminary results. Technol. Cancer Res. Treat. 2021; 20: 1–9. http://doi.org/10.1177/1533033820980089

9. Леванов А.В., Марущак Е.А., Плетнер П.Д., Магомедова П. Ультразвуковая навигация для вакуумной аспирационной биопсии при новообразованиях молочных желез – от диагностической значимости к лечебной: Тезисы VIII съезда РАСУДМ с международным участием. Москва, 2–5 октября 2019 г. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2019; 3 (Приложение): 48.

10. Леванов А.В., Марущак Е.А., Дьяченко В.В., Михайлова О.В., Сидоров А.О. Использование лазерного интерстициального излучения для коагуляции и профилактики гематом при выполнении вакуумной аспирационной биопсии. Материалы IX Петербургского международного онкологического форума «Белые ночи 2023». Вопросы онкологии. 2023; 69 (3). Приложение. C. 414–415.

11. Plantade R., Hammou J.C., Gerard F. et al. Ultrasound-guided vacuum-assisted biopsy: review of 382 cases. J. Radiol. 2005; 86 (9 Ptю 1): 1003–1015. PMID: 16224340

12. Kibil W., Hodorowicz-Zaniewska D., Szczepanik A. et al. Ultrasound-guided vacuum-assisted core biopsy in the diagno- sis and treatment of focal lesions of the breast – own experience. Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques. 2013; 8 (1): 63–68. http://doi.org/10.5114/wiitm.2011.31630

13. March D.E., Coughlin B.F., Barham R.B. et al. Breast masses: removal of all US evi- dence during biopsy by using a handheld vacuum-assisted device – initial expe- rience. Radiology. 2003; 227 (2): 549–555. http://doi.org/10.1148/radiol.2272020476.

14. Yao F., Li J., Wan Y. et al Sonographically guided vacuum-assisted breast biopsy for complete excision of presumed benign- breast lesions. J. Ultrasound Med. 2012; 31 (12): 1951–1957. PMID: 23197548

15. Grady I., Gorsuch H., Wilburn-Bailey S. Long-term outcome of benign fibroadeno- mas treated by ultrasound-guided percuta- neous excision. Breast J. 2008; 14 (3): 275–278. http://doi.org/10.1111/j.1524-4741.2008.00574.x

16. Tagaya N., Nakagawa A., Ishikawa Y. et al. Experience with ultrasonographically guided vacuum-assisted resection of benign breast tumors. Clin. Radiol. 2008; 63 (4): 396–400. http://doi.org/10.1016/j.crad.2007.06.012

17. Park H.L., Kwak J.Y., Jung H. et al. Is mammotome excision feasible for be- nign breast masses bigger than 3 cm in the greatest dimension? J. Kor. Surg. Soc. 2006; 70: 25–29.

18. Kolman S., Zonderlabd M.H. Fibroadenomen verwijderen met vacuumbiopsie. Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2011; 155: 1–3.

19. Ko E.S., Bae Y.A., Kim M.J. et al. Factors affecting the efficacy of ultrasound-guided vacuum-assisted percutaneous excision for removal of benign breast lesions. J. Ultrasound Med. 2008; 27 (1): 65–73.

20. Марущак Е.А., Леванов А.В., Зубарева Е.А., Горский В.А., Глушков П.С. Особенности предоперационной разметки и навигации при выполнении вакуумной аспирационной биопсии новообразований молочных желез под контролем ультразвукового исследования. REJR. 2024; 14 (2): 43–56. http://doi.org/10.21569/2222-7415-2024-14-2-43-56

21. Леванов А.В., Марущак Е.А., Сидоров А.О., Некрасов Д.А., Мнихович М.В., Ветлицына С.В., Ширипенко И.А., Ахсанова П.А., Смеянов В.В., Катчиева П.Х. Вакуумная аспирационная биопсия: эволюция метода, профилактика геморрагических осложнений. Амбулаторная хирургия. 2024; 21 (2): 142–152. https://doi.org/10.21518/akh2024-021

22. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.02.2021 г. №116н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях”. Available at: https://base.garant.ru/400533605

23. Fu S.M., Wang X.M., Yin C.Y., Song H. Effectiveness of hemostasis with Foley catheter after vacuum-assisted breast biopsy. J. Thorac. Dis. 2015; 7 (7): 1213–1220. https://doi.org/10.3978/j.issn.2072-1439.2015.05.17

24. Tzeng Y.T., Liu S.I., Wang B.W. et al. The Efficacy of Thrombin-Gelatin Matrix in Hemostasis for Large Breast Tumor after Vacuum-Assisted Breast Biopsy. J. Pers. Med. 2022; 12 (2): 301. https://doi.org/10.3390/jpm12020301