Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике образований метатарзального отдела стопы (неврома Мортона, липофиброма)

Цель: оценка возможностей ультразвукового исследования в диагностике объемных образований метатарзального отдела стопы, в частности, невромы Мортона и липофибромы. Материал и методы: в основную группу вошли 144 пациента, обратившихся с жалобами на боль в проекции плюснефаланговых суставов стоп с иррадиацией в пальцы, у которых в последующем при ультразвуковом исследовании было визуализировано образование в метатарзальном отделе стопы. Критерии исключения - ограничение доступа к проведению обследования метатарзального отдела стопы, ранее прооперированные по поводу невромы Мортона пациенты, наличие острой травмы стопы, невозможность верификации с помощью “золотого стандарта”. “Золотой стандарт” - послеоперационное морфологическое исследование резецированного материала. В контрольную группу вошли 25 пациентов с анамнестическим и клиническим отсутствием патологии стопы. По результатам гистологического исследования были выделены две подгруппы: неврома Мортона (132 пациента, 148 образований) и липофиброма (12 пациентов, 12 образований). Неврома Мортона в большинстве случаев встречалась у лиц женского пола (92,4%), как и липофиброма (83,3%). 55,3% пациентов с невромой Мортона были в возрастном диапазоне 40-59 лет. Ультразвуковое исследование мягких тканей подошвенной и тыльной поверхностей стоп с оценкой кровотока проводилось на аппаратах iU22 (Philips, Нидерланды) линейным датчиком 5-12 МГц и Logiq P-5 (GE Healthcare, США) линейным датчиком 3-10 МГц. Для установления связи между размером образования и выраженностью болевого синдрома использовали числовую рейтинговую шкалу для оценки боли (Numeric Rating Scale for Pain, NRS Pain). Результаты: большинство невром Мортона локализовались в третьем межплюсневом промежутке (64,9%). Во втором межплюсневом промежутке локализовались 31,1% образований. В 4,1% случаев определялась редкая локализация невромы Мортона - первый межплюсневый промежуток (процентные значения рассчитаны относительно образований). Липо фибромы в большинстве случаев локализовались во втором межплюсневом промежутке (66,7%). В третьем межплюсневом промежутке определялись 25,0% образований, в четвертом - 8,3% (процентные значения относительно образований и пациентов совпадают). При ультразвуковом исследовании в B-режиме основным диагностическим критерием дифференциации невромы Мортона и липофибромы являлась пониженная эхогенность объемного образования, соответствующая невроме Мортона (100,0%). При ультразвуковом исследовании в допплерографических режимах основным диагностическим критерием дифференциации невромы Мортона и липофибромы являлось наличие артериальной васкуляризации, соответствующей липофиброме (100,0%). Неврома Мортона была полностью аваскулярна в 100,0% случаев. При сравнении невромы Мортона и липофибромы линейные размеры образований, их площадь и объем достоверно не различаются (Р > 0,05 для всех сравнений). При сравнении линейных размеров невром Мортона и липофибром, полученных при ультразвуковой и интраоперационной оценке, достоверные различия не определяются (Р > 0,05 для всех сравнений). Толщина общих подошвенных пальцевых нервов на уровне дистальной трети диафиза плюсневых костей (проксимальнее расположения объемного образования межплюсневого промежутка) достоверно больше у пациентов с наличием образования (основная группа) по сравнению с контрольной группой (Р < 0,05). Значимая корреляция выраженности болевого синдрома и максимальных ультразвукового и интраоперационного размеров (длина) образований не выявлена (в обоих случаях r_S = 0,1, P > 0,05). Выводы: ультразвуковое исследование стопы с оценкой кровотока позволяет дифференцировать неврому Мортона с такой редкой опухолью, как липофиброма, несмотря на наличие одинаковой клинической картины.

ультразвуковое исследование нервов, общий подошвенный пальцевой нерв, неврома Мортона, липофиброма, метатарзалгия, стопа

1. Burzykowski T., Molenberghs G., Abeck D., Haneke E., Hay R., Katsambas A., Roseeuw D., van de Kerkhof P., van Aelst R., Marynissen G. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project. Mycoses. 2003; 46 (11-12): 496-505. https://doi.Org/10.1046/j.0933-7407. 2003.00933.x

2. Бобров Д.С., Слиняков Л.Ю., Ригин Н.В. Перегрузочная метатарзалгия: патогенез, биомеханика и хирургическое лечение (аналитический обзор литературы). Вестник Российской академии медицинских наук. 2017; 72 (1): 53-58. https://doi.org/10.15690/vramn756

3. Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). https://mkb-10.com/index. php?pid=5243) (дата обращения 20.01.2021)

4. Jain S., Mannan K. The diagnosis and management of Morton’s neuroma: a literature review. Foot Ankle Spec. 2013; 6 (4): 307-317. https://doi.org/10.1177/1938640013493464

5. Betts L. Morton’s metatarsalgia: neuritis of the fourth digital nerve. Med. J. Aust. 1940; 1: 514-515.

6. Thomson C.E., Gibson J.N., Martin D. Interventions for the treatment of Morton’s neuroma. Cochrane Database Syst. Rev. 2004; (3): CD003118. https:// doi.org/10.1002/14651858.cd003118.pub2

7. Beggs I. Sonographic appearances of nerve tumors. J. Clin. Ultrasound. 1999; 27 (7): 363-368. https:// doi.org/10.1002/(sici)1097- 0096(199909)27:7 % 3 C 3 6 3 : : a i d - jcu1%3E3.0.co;2-7

8. Reimers C.D., Gaulrapp H., Kele H. Sonographie der Muskeln, Sehnen und Nerven. Koln: Deutscher Airzteverlag, 2004. pp. 223-233.

9. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона. Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2007; 5: 92-98.

10. МакНелли Ю. Ультразвуковые исследования костно-мышечной системы: практическое руководство. М.: Видар, 2007. 395 с.

11. Foo L.F., Raby N. Tumours and tumour-like lesions in the foot and ankle. Clin. Radiol. 2005; 60 (3): 308-332. https://doi.org/10.1016Zj.crad.2004.05.010

12. Bancroft L.W., Peterson J.J., Kransdorf M.J. Imaging of soft tissue lesions of the foot and ankle. Radiol. Clin. North Am. 2008; 46 (6): 1093-1103. https://doi.org/10.1016/j.rcl.2008.08.007

13. Пугачева Е.Н., Корышков Н.А., Корышкова Л.В. Возможности комплексной ультразвуковой диагностики доброкачественных мягкотканных образований стопы и голеностопного сустава. Травматология и ортопедия России. 2010; 55 (1): 62-67.

14. Холин А.В., Пугачева Е.Н., Корышков Н.А., Корышкова Л.В., Корсун А.А. Возможности ультразвуковой диагностики патологии стопы и голеностопного сустава. Травматология и ортопедия России. 2009; 5 (1): 65-72.

15. Scott J., Huskisson E.C. Graphic representation of pain. Pain. 1976; 2 (2): 175-184.

16. Nery C., Raduan F., Del Buono A., Asaumi I.D., Maffulli N. Plantar approach for excision of a Morton neuroma: a long-term follow-up study. J. Bone Joint Surg. Am. 2012; 94 (7): 654-658. https://doi.org/10.2106/jbjs.k.00122

17. Womack J.W., Richardson D.R., Murphy G.A., Richardson E.G., Ishikawa S.N. Long-term evaluation of interdigital neuroma treated by surgical excision. Foot Ankle Int. 2008; 29 (6): 574-547. https://doi.org/10.3113/fai.2008.0574

18. Valero J., Gallart J., Gonzalez D., Deus J., Lahoz M. Multiple interdigital neuromas: a retrospective study of 279 feet with 462 neuromas. J. Foot Ankle Surg. 2015; 54 (3): 320-322. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2014.05.011

19. Ormeci T., Guler O., Malkoc M., Keskinbora M., Gungoren F.Z., Mahirogullari M. Diagnostic value of elastography in the diagnosis of intermetatarsal neuroma. J. Foot Ankle Surg. 2016; 55 (4): 720-726. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2016.01.025

20. Peters P.G., Adams S.B. Jr., Schon L.C. Interdigital neuralgia. Foot Ankle Clin. 2011; 16 (2): 305-315. https://doi.org/10.1016/j.fcl.2011.01.010

21. Civinini F. Su di un gangliare rigonfiamento della pianta del piede. Mem. Chir. Arcispedale di Pistoia. 1835.

22. Durlacher L.A. A Treatise on Corns, Bunions, the Disease of Nails, and the General Management of Feet. London: Simpkin, Marshall and Co, 1855. 242 p.

23. Morton T.G. A peculiar and painful affection of the fourth metatarso-phalangeal articulation. Am. J. Med. Sci. 1876; 71 (141): 37-45.

24. Raouf T., Rogero R., McDonald E., Fuchs D., Shakked R.J., Winters B.S., Daniel J.N., Pedowitz D.I., Raikin S.M. Value of preoperative imaging and intraoperative histopathology in Morton’s neuroma. Foot Ankle Int. 2019; 40 (9): 1032-1036. https://doi.org/10.1177/1071100719851121

25. Kim J.Y., Choi J.H., Park J., Wang J., Lee I. An anatomical study of Morton’s interdigital neuroma: the relationship between the occurring site and the deep transverse metatarsal ligament (DTML). Foot Ankle Int. 2007; 28 (9): 1007-1010. https://doi.org/10.3113/fai.2007.1007

26. Quinn T.J., Jacobson J.A., Craig J.G., van Holsbeeck M.T. Sonography of Morton’s neuromas. AJR Am. J. Roentgenol. 2000; 174 (6): 1723-1728. https://doi.org/10.2214/ajr.174.6.1741723

27. Wu K.K. Morton’s interdigital neuroma: a clinical review of its etiology, treatment, and results. J. Foot Ankle Surg. 1996; 35 (2): 112-119. https://doi.org/10.1016/s1067-2516(96)80027-5

28. Symeonidis P.D., Iselin L.D., Simmons N., Fowler S., Dracopoulos G., Stavrou P. Prevalence of interdigital nerve enlargements in an asymptomatic population. Foot Ankle Int. 2012; 33 (7): 543-547. https://doi.org/10.3113/fai.2012.0543

29. Samaila E., Colo G., Rava A., Negri S., Valentini R., Felli L., Magnan B. Effectiveness of corticosteroid injections in Civinini-Morton’s syndrome: a systematic review. Foot Ankle Surg. 2020: S1268-7731(20)30081-3. https://doi.org/10.1016/j.fas.2020.05.001

30. Pisani G. Is it Morton’s or Civinini’s syndrome? Foot Ankle Surg. 2010; 16 (3): 105-106. https://doi.org/10.1016Zj.fas.2009.07.006

31. Larson E.E., Barrett S.L., Battiston B., Maloney C.T. Jr., Dellon A.L. Accurate nomenclature for forefoot nerve entrapment: a historical perspective. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005; 95 (3): 298-306. https://doi.org/10.7547/0950298

32. Parker R.G., Merced-O’Neil O. Management of painful recurrent intermetatarsal neuroma using processed porcine extracellular matrix material: a case report. Clin. Podiatr. Med. Surg. 2016; 33 (2): 235-242. https://doi.org/10.1016/j.cpm.2015.11.001

33. Scardina R.J., Lee S.M. Morton neuroma. In: Frontera W.R., Silver J.K., Rizzo T.D. (eds.). Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation. 2nd ed. London: W.B. Saunders, 2008, pp. 465-468.

34. Nissen K.I. Plantar digital neuritis; Morton’s metatarsalgia. J. Bone Joint Surg. Br. 1948; 30B (1): 84-94.

35. Ringertz N., Unander-Scharin M. Morton’s disease: a clinical and pathoanatomical study. Acta Orthop. Scand. 1959; 19: 327.

36. Meachim G., Abberton M.J. Histological findings in Morton’s metatarsalgia. J. Pathol. 1971; 103 (4): 209-217.

37. Root M.L., Orien W.P., Weed J.H. Normal and Abnormal Function of the Foot. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977. 478 p.

38. Bossley C.J., Cairney P.C. The intermetatarsophalangeal bursa - its significance in Morton’s meta-tarsalgia. J. Bone Joint Surg. Br. 1980; 62-B (2): 184-187. https://doi.org/10.1302/0301-620x. 62b2.7364832

39. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М., Кириллова И.А., Стрыгин А.В. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона. Травматология и ортопедия России. 2008; 49 (3): 42-44.

40. Stecco C., Fantoni I., Macchi V., Del Borrello M., Porzionato A., Biz C., De Caro R. The role of fasciae in Civinini-Morton’s syndrome. J. Anat. 2015; 227 (5): 654-664. https://doi.org/10.1111/joa.12371

41. Лаукарт Е.Б., Байдина О.И., Арцыбашева М.В., Гордеев А.В. Болезнь Мортона. Клиническая медицина. 2006; 11: 70-73.

42. Saragas N.P. Hydrocortisone/local anaesthetic injection versus ultrasound in the diagnosis of interdigital neuroma. Foot Ankle Surg. 2006; 12 (3): 149-151.

43. Park Y.H., Kim T.J., Choi G.W., Kim H.J. Prediction of clinical prognosis according to inter-metatarsal distance and neuroma size on ultrasonography in Morton neuroma: a prospective observational study. J. Ultrasound Med. 2019; 38 (4): 1009-1014. https://doi.org/10.1002/jum.14787

44. Climent J.M., Mondéjar-Gomez F., Rodriguez- Ruiz C., Dfaz-Llopis I., Gomez-Gallego D., Martfn- Medina P. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin. Drug Investig. 2013; 33 (7): 497-503. https://doi.org/10.1007/ s40261-013-0090-0

45. Bignotti B., Signori A., Sormani M.P., Molfetta L., Martinoli C., Tagliafico A. Ultrasound versus magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur. Radiol. 2015; 25 (8): 2254-2262. https://doi.org/10.1007/s00330-015-3633-3

46. Mahadevan D., Venkatesan M., Bhatt R., Bhatia M. Diagnostic accuracy of clinical tests for Morton’s neuroma compared with ultrasonography. J. Foot Ankle Surg. 2015; 54 (4): 549-553. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2014.09.021

47. Fazal M.A., Khan I., Thomas C. Ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of Morton’s neuroma. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2012; 102 (3): 184-186. https://doi.org/10.7547/1020184

48. Sharp R.J., Wade C.M., Hennessy M.S., Saxby T.S. The role of MRI and ultrasound imaging in Morton’s neuroma and the effect of size of lesion on symptoms. J. Bone Joint Surg. Br. 2003; 85 (7): 999-1005. https://doi.org/10.1302/0301-620x. 85b7.12633

49. Gimber L.H., Melville D.M., Bocian D.A., Krupinski E.A., Guidice M.P., Taljanovic M.S. Ultrasound evaluation of Morton neuroma before and after laser therapy. AJRAm. J. Roentgenol. 2017; 208 (2): 380-385. https://doi.org/10.2214/ajr.16.16403

50. Шайхутдинов И.И., Масгутов Р.Ф., Валеева Л.Р., Ягудин Р.Х. Неврома Мортона как причина болей в стопе - диагностика и тактика лечения. Практическая медицина. 2016; 1 (4): 182-186.

51. Истомина И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И., Еськин Н.А., Банаков В.В., Берченко Г.Н. Болезнь Мортона как синдром интерметатарзального канала. Вестник травматологи и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2006; 1: 76-82.

52. Xu Z., Duan X., Yu X., Wang H., Dong X., Xiang Z. The accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of Morton’s neuroma: a systematic review. Clin. Radiol. 2015; 70 (4): 351-358. https://doi.org/10.1016/j.crad.2014.10.017

53. Хабиров Ф.А. Болевые синдромы в нижних конечностях. Практическая медицина. 2017; 1 (102): 13-21.

54. Di Caprio F., Meringolo R., Shehab Eddine M., Ponziani L. Morton’s interdigital neuroma of the foot: A literature review. Foot Ankle Surg. 2018; 24 (2): 92-98. https://doi.org/10.1016/j.fas.2017.01.007

55. Kransdorf M.J. Benign soft-tissue tumors in a large referral population: distribution of specific diagnoses by age, sex, and location. AJR Am. J. Roentgenol. 1995; 164 (2): 395-402. https://doi.org/10.2214/ajr.164.2.7839977

56. Bencardino J., Rosenberg Z.S., Beltran J., Liu X., Marty-Delfaut E. Morton’s neuroma: is it always symptomatic? AJR Am. J. Roentgenol. 2000; 175 (3): 649-653. https://doi.org/10.2214/ajr.175.3.1750649

57. Thomson L., Aujla R.S., Divall P., Bhatia M. Non-surgical treatments for Morton’s neuroma: A systematic review. Foot Ankle Surg. 2020; 26 (7): 736743. https://doi.org/10.1016/j.fas.2019.09.009

58. Adams W.R. 2nd. Morton’s neuroma. Clin. Podiatr. Med. Surg. 2010; 27 (4): 535-545. https://doi.org/10.1016Zj.cpm.2010.06.004

59. Pérez-Domfnguez B., Casana-Granell J. The effects of a combined physical therapy approach on Morton's Neuroma. An N-of-1 Case Report. Foot (Edinb). 2020; 44: 101684. https://doi.org/10.1016Zj.foot.2020.101684

60. Clinical Practice Guideline Forefoot Disorders Panel, Thomas J.L., Blitch E.L. 4th, Chaney D.M., Dinucci K.A., Eickmeier K., Rubin L.G., Stapp M.D., Vanore J.V. Diagnosis and treatment of forefoot disorders. Section 3. Morton’s intermetatarsal neuroma. J. Foot Ankle Surg. 2009; 48 (2): 251-256. https://doi.org/10.1053/j.jfas.2008.12.005